工伤认定申请书 申请人：名字，男，年、月、日出生，汉族，籍贯，住址，是某 公司职工。 被告： 某 公司，地址：…… 法定代表人： 名字 任某 职务 事实及理由： 申请人是……公司职工，年、月被招入公司，担任××工作，在年、月、日上班时间，因为公司发生××工作事故，致使申请人受到严重伤害。申请人受伤后，在××市××医院住院治疗，现已治疗×个月，花费医药费××元。 根据《工伤保险条例》的规定，特申请劳动部门对申请人受伤一事进行调查核实，并依法认定本人此次受伤为工伤。 此致××县（市）劳动保险部门申请人（签字）：××
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