基本就是这样的,只是不知是否符合你们当地的规定。
职工工伤认定申请书
申请人:×××,性别,××年××月×日出生,民族,籍贯,住×××市×××街,是××公司职工。
被告:××公司,地址:×××××××
法定代表人:×××任××职务
联系电话:××××××
请求事项
请求劳动部门依法认定申请人在×××时间受伤为工伤。
事实及理由:
申请人是×××公司职工,××××年××月被招入公司,担任××工作,在××年月日上班时间,因为公司发生××工作事故,致使申请人受到严重伤害。申请人受伤后,在××市××医院住院治疗,现已治疗×个月,花费医药费××元。
根据《工伤保险条例》的规定,特申请劳动部门对申请人受伤一事进行调查核实,并依法认定本人此次受伤为工伤。
此致
××市劳动保险部门
申请人(签字):××
备注:
说明:1、工伤认定材料申报时应附以下材料:职工工伤(亡)事故情况快报表、指定医院或医疗机构初次治疗工伤的诊断书、职业病诊断机构确诊后发给的《职业病诊断说明书》、工伤事故目击者的旁证材料、企业工伤事故分析处理意见、职工本人的人事档案。
2、此表一式四份,逐级填写,待认定后,一份存企业、一份存主管部门、一份送工伤保险经办机构,一份存劳动和社会保障行政机关工伤认定部门,编号由工伤认定部门统一编。
3、认定结果送达时间:
年
月
日
签收人:
工伤申请书,你按工伤认定部门的申请表要求填写就行了。然后准备好医院诊断证明,劳动关系证明等资料,就能认定了。
依据《工伤保险条例》相关规定,在员工申请工伤认定时,对工伤认定书没有要格式要求,一般社保部门会给你提供一份申请书的,你照上面填就行。
纵横法律网-广东天汇律师事务所-余守学律师
职工发生事故伤害,所在单位应当自事故伤害发生之日之日起30日内,向当地人力资源社会保障局提出工伤认定申请。用人单位未按规定提出工伤认定申请的,工伤职工可以在事故伤害发生之日起1年内,直接向用人单位所在地人社局提出工伤认定申请。
工伤职工申请工伤认定,无需写申请书,应当填写《工伤认定申请表》(在人社局领取),并提交下列材料:
一、劳动、聘用合同文本复印件或者与用人单位存在劳动关系(包括事实劳动关系)、人事关系的其他证明材料;
二、医疗机构出具的受伤后诊断证明书。