维中华人民共和国公元X年X月X日（公历，如二〇一一年十二月十三日，岁在XX（农历如辛卯年冬月十九日）良辰姻XXX偕男X等谨以三牲祭礼金银香帛，不腆之仪致祭於尊姻翁X公XX老大人之灵位前哀曰：呜呼！吾翁性恺悌慈祥，吾翁之行廉让并光。待人以恕，训子有方，不作于物，无愧彼食。宜夭春顾，俾寿而康，固为一疾竟促慈航条，闻凶耗骑箕帝乡X忝半子曷禁彷徨。敬陈薄羹，仰表哀阳灵，其有知来赏。呜呼哀哉!尚飨!
