本词条由:
北京朝阳医院 神经内科 周立春 (主任医师) 撰写 |
北京朝阳医院 神经内科 刘思维 (医师) 撰写 |
首都医科大学三博脑科医院 麻醉科 王保国 (主任医师，教授，博士生导师) 审核 |
一概述
偏头痛多为一侧或两侧颞部反复发作的搏动性头痛，发作前可伴视觉、体觉先兆，发作时常伴呕吐。女性多发，约为男性的3～4倍，多在青春期起病，发病年龄25～34岁，少数发生于儿童期或中年后。
二病因
1.遗传
约60%的偏头痛患者有家族史，患者的父母、子女以及兄弟姐妹（同父母）发生偏头痛的风险是一般人群的3～6倍。
2.内分泌与代谢因素
女性多见，始于青春期，常在月经期发作，妊娠期或绝经后发作减少或停止，提示内分泌与代谢的影响。
3.饮食与药物
某些食物可诱发偏头痛，如含酪胺的奶酪，含亚硝酸盐反腐剂的肉类如热狗或熏肉，含苯乙胺的巧克力，食品添加剂如谷氨酸钠（味精），红酒等。
4.精神因素
禁食、情绪紧张、强光均可诱发。
三临床表现
偏头痛主要包括有先兆的偏头痛和无先兆的偏头痛两大类。此外还有7种特殊类型的偏头痛。
1.有先兆的偏头痛
也称典型偏头痛，占偏头痛的15%～18%，多有家族史。典型病例发病过程分为三期：
（1）先兆期 发作前出现短暂的先兆，如视觉先兆：闪光、闪烁的锯齿形线条、暗点、黑蒙和偏盲等；还可有视物变形和物体颜色改变等。其次为躯体感觉先兆，如一侧肢体或面部麻木、感觉异常等；运动先兆如轻偏瘫和失语等，但相对少见。先兆可持续数分钟至1小时。
（2）头痛期 在先兆同时或随后出现一侧颞部或眶后搏动性头痛。约2/3的患者为单侧，1/3为双侧或两侧交替。也可表现为全头痛、单侧或双侧额部头痛及不常见枕部头痛等。头痛常从额部、颞部及眶后部开始，向半侧或全头部扩散。典型有颞浅动脉明显搏动感，常伴有恶心、呕吐、畏光或畏声、易激惹、气味恐怖及疲劳感等。患者喜静卧于暗室，睡眠后减轻。头痛持续2～10小时，少数可达1～2天，儿童持续2～8小时。发作频率可每周、每月或数月，发作次数不等。发作间歇期多无症状。
（3）头痛后期 头痛消退后患者常表现疲劳、倦怠、无力和食欲差等，1～2日好转。
2.无先兆的偏头痛
也称普通偏头痛，是最常见的类型，约占偏头痛的80%。相对于有先兆的偏头痛，缺乏典型先兆，常为双侧颞部及眶周疼痛，可为搏动性，头痛反复发作，伴呕吐。头痛持续时间较长，可达数日，疼痛持续时伴颈肌收缩可使症状复杂化。发作时常有头皮触痛，呕吐偶可使头痛终止。本型偏头痛常与月经有明显的关系。与有先兆偏头痛相比，无先兆偏头痛具有更高的发作频率，可严重影响患者工作和生活，常需要频繁应用止痛药治疗。
3.特殊型偏头痛
（1）偏瘫型偏头痛 少见。多在儿童期发病，偏瘫可为偏头痛的先兆症状，单独发生或伴偏侧麻木、失语，偏头痛消退后偏瘫可持续10分钟至数周不等。
（2）基底型偏头痛 或称为基底动脉偏头痛。儿童和青春期女性较多见，发作可与月经有关。多有家族史，家族成员可患此型或其他类型偏头痛。其常见视觉先兆：如闪光、暗点、视物模糊、黑蒙和视野缺损，持续20～30分钟出现枕部搏动性头痛，常伴恶心、呕吐，头痛持续数小时至1天，睡眠后缓解。其还可因椎基底动脉缺血出现脑干和颞枕叶症状：如眩晕、视物成双、眼震、耳鸣、言语不清、双侧肢体麻木及无力、共济失调（身体协调性下降、不能保持平衡）、意识改变（嗜睡）、跌倒发作和黑蒙等；多次发作后可导致基底动脉或大脑后动脉血栓形成。
（3）复杂型偏头痛 偏头痛伴先兆延长。症状与有先兆的偏头痛相同，先兆在头痛发作中持续存在，延续1小时乃至1周。此类型需做磁共振检查排除脑内病变。
（4）眼肌麻痹型偏头痛 较少见，患者多有无先兆的偏头痛史。在偏头痛开始发作或发作后渐趋消退之际出现头痛侧眼睛肌肉瘫痪，动眼神经最常受累，可同时累及滑车、展神经，持续数小时至数周。复发多见于同侧，多次发作后瘫痪可持久不愈。此类型应注意除外颅内动脉瘤和糖尿病性眼肌麻痹。
（5）视网膜动脉型偏头痛 多见于有先兆偏头痛病史年轻人，可能为视网膜动脉痉挛所致。常出现单眼黑蒙伴闪光性暗点先兆，可有视力范围下降。眼底检查可见视网膜水肿。
（6）晚年型偏头痛 45岁后发病，发作性头痛伴反复发作的偏瘫、麻木、失语或言语不清，每次发作神经功能缺失症状相同，持续1分钟至72小时。此应注意排除短暂性脑缺血发作。
（7）偏头痛等位症 表现发作性自主神经功能异常引起的血管功能障碍。极少数情况，老年人和儿童可出现反复发作的自主神经症状，如眩晕、呕吐、腹痛、腹泻、肢体和关节痛等，不伴头痛发作或与头痛交替出现。
四检查
1.实验室检查
如血、尿常规、电解质及脑脊液检查，排除器质性病变。
2.其他辅助检查
脑电图、脑血流图、颅脑CT或MRI，必要时行脑血管造影检查，均具有重要的鉴别诊断意义。
五诊断
国际头痛协会（1988）的偏头痛诊断标准：
1.无先兆的（普通型）偏头痛
符合下述两至四项，发作至少5次以上。
（1）每次发作持续4～72小时（未经治疗或治疗无效者）。
（2）具有以下至少2项特征：①单侧性②搏动性③中至重度疼痛（影响日常生活）④上楼或其他类似日常活动使之加重。
（3）发作期间至少有下列1项：①恶心或呕吐②畏光和畏声。
（4）病史和体格检查提示：无器质性及其他系统代谢性疾病证据，或经相关检查已排除；或虽有某种器质性疾病，但偏头痛初次发作与该病无密切关系。
2.有先兆的（典型）偏头痛
下述两项至少有2次发作。
（1）具有以下至少3项特征：①有一次或多次完全可逆的先兆症状，表现局灶性大脑皮质和（或）脑干功能障碍；②至少有一个先兆症状逐渐发展，持续4分钟以上；或相继发生两个或两个以上症状；③先兆症状持续时间小于60分钟，但有一个以上先兆症状时，持续时间相应延长；④头痛发生在先兆后，间隔小于60分钟（头痛可与先兆症状同时发生）。
（2）病史和体格检查提示：无器质性及其他系统代谢性疾病证据，或经相关检查已排除；或虽有某种器质性疾病，但偏头痛初次发作与该病无密切关系。
六治疗
偏头痛的治疗目的是减轻或终止头痛发作，缓解伴发症状，预防头痛复发。分为发作期治疗和预防性治疗。
1.发作期的治疗
（1）轻中度头痛 单用NSAIs可有效，如无效再用偏头痛特异性治疗药物。阿片类制剂如哌替啶对确诊偏头痛急性发作亦有效，因其具有成瘾性，不推荐常规用药，但对于有麦角类制剂或曲普坦类应用禁忌的病例，如合并有心脏病、周围血管病或妊娠期偏头痛，则可给予哌替啶治疗以终止偏头痛急性发作。妊娠期偏头痛只能用阿片类如哌替啶治疗，其他药物会增加胎儿畸形风险或妊娠并发症。
（2）中重度头痛 可直接选用偏头痛特异性治疗药物以尽快改善症状，部分患者虽有严重头痛但以往发作对NSAIDs反应良好者，仍可选用NSAIDs。
（3）伴随症状 恶心、呕吐是偏头痛突出的伴随症状，也是药物常见的不良反应。因此合用止吐剂（如甲氧氯普胺即胃复安肌内注射）是必要的，对于严重呕吐者可给予小剂量奋乃静、氯丙嗪。有烦躁者可给予苯二氮䓬类药物以促使患者镇静和入睡。
发作期常用药物：①非特异性止痛药：如非甾体类抗炎药（NSAIDs）和阿片类药物。②特异性药物：如麦角类制剂和曲普坦类药物。非甾体类抗炎药（NSAIDs）：如对乙酰氨基酚、萘普生、布洛芬等。阿片类药物：如哌替啶。麦角类制剂：麦角胺和二氢麦角胺（DHE），能终止偏头痛的急性发作。曲普坦类：常用药物有舒马曲普坦、那拉曲普坦、利扎曲普坦、佐米曲普坦、阿莫曲普坦。
2.预防治疗
适用于频繁发作，尤其是每周发作1次以上严重影响日常生活和工作的患者；急性期治疗无效，或因副作用和禁忌证无法进行急性期治疗者；可能导致永久性神经功能缺损的特殊变异型偏头痛，如偏瘫性偏头痛、基底型偏头痛或偏头痛性梗死等。包括药物治疗和非药物治疗两个方面。
（1）非药物治疗 主要是加强宣教，使患者了解偏头痛的发病机制和治疗措施，帮助患者确立科学、正确的防治观念和目标，保持健康的生活方式，寻找并避免各种偏头痛诱因。诱发因素有精神紧张、心理压力、缺少睡眠、噪音和强烈气味；乳酪和红酒等食物饮品。
（2）药物治疗 ①β肾上腺素能受体阻滞剂，如普萘洛尔、美托洛尔；②钙离子拮抗剂，如氟桂利嗪、维拉帕米；③抗癫痫药，如丙戊酸、托吡酯、加巴喷丁；④抗抑郁药，如阿米替林、丙米嗪、氟西汀；⑤5-HT受体拮抗剂，如苯噻啶。其中，普萘洛尔、阿米替林和丙戊酸三种在结构上无关的药物，是预防性治疗的支柱，一种药物无效可选用另一种药物。
七预后
大多数偏头痛患者的预后良好。偏头痛可随年龄的增长而症状逐渐缓解，部分患者可在60～70岁时偏头痛不再发作。
八预防
1.饮食保健
忌食引起偏头痛的食物：
（1）含高酪胺的食物，如咖啡，巧克力，奶制品。
（2）动物脂肪，其诱发偏头痛占全部食物因素的49.8%，严格控制可防止偏头痛发作。
（3）酒精饮料：特别是红色葡萄酒，白酒，柠檬汁，柑橘，冰淇淋等。
（4）牛肉香肠，肉类腌制品，酱油等。
2.生活保健
注意生活规律，避免过度疲劳、压力过大、防治亚健康状态等。找出头痛诱发及缓解的因素，并尽可能避免。如避免某些食物，保持规律的作息时间、规律饮食。不论是在工作日，还是周末抑或假期，坚持这些方案对于减轻头痛发作非常重要，接受这些建议对30%患者有帮助。另有人倡导有规律的锻炼，如长跑等，可有效地减少头痛发作。
偏头痛的病因尚不明确，可能与下列因素有关：
遗传因素
约60%的偏头痛病人有家族史，其亲属出现偏头痛的风险是一般人群的3～6倍，家族性偏头痛患者尚未发现一致的孟德尔遗传规律，反映了不同外显率及多基因遗传特征与环境因素的相互作用。家族性偏瘫型偏头痛是明确的有高度异常外显率的常染色体显性遗传，已定位在19p13（与脑部表达的电压门P/Q钙通道基因错译突变有关）、1q21和1q31等三个疾病基因位点。
内分泌和代谢因素
本病女性多于男性，多在青春期发病，月经期容易发作，妊娠期或绝经后发作减少或停止。这提示内分泌和代谢因素参与偏头痛的发病。此外，5-羟色胺（5-HT）、去甲肾上腺素、P物质和花生四烯酸等代谢异常也可影响偏头痛发生。
饮食与精神因素
偏头痛发作可由某些食物和药物诱发，食物包括含酪胺的奶酪、含亚硝酸盐防腐剂的肉类和腌制食品、含苯乙胺的巧克力、食品添加剂如谷氨酸钠（味精），红酒及葡萄酒等。药物包括口服避孕药和血管扩张剂如硝酸甘油等。 另外一些环境和精神因素如紧张、过劳、情绪激动、睡眠过度或过少、月经、强光 也可诱发。
偏头痛可能是原发性偏头痛，也可能是继发性偏头痛。继发性偏头痛常见的原因可能为脑部器质型病变比如右侧肿瘤、右侧脑出血或蛛网膜下腔出血的病人应进一步检查颅脑核磁和CT，以进一步明确病因。
头疼是最常见的症状，一般是指头颅上半部包括眉弓、耳廓上部和枕外隆突连线以上的疼痛，临床上分为原发性头痛、继发性头痛和脑神经痛等等。原发性头痛主要包括偏头痛、紧张性头痛、从隙性头痛和其他三叉自主神经性头痛等等。
患有偏头痛多见于遗传因素，多由于劳累，紧张，感冒等诱发加重，疼痛多见于头部一侧，多为搏动性疼痛感，睡眠可减轻症状，多反复发作，建议您养成规律生活习惯，避免刺激性食物，戒烟酒，
偏头痛的确切病因尚不清楚，但可能与遗传、饮食、精神环境因素等有关。例如，约60%的偏头痛患者有家族史，患者的父母、子女以及兄弟姐妹发生偏头痛的风险是一般人群的3～6倍。此外，含酪胺的奶酪，含亚硝酸盐反腐剂的肉类如热狗或熏肉，含苯乙胺的巧克力，食品添加剂如谷氨酸钠(味精)，红酒等食物可诱发偏头痛出现。禁食、情绪紧张、强光等也可诱发头痛。
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