中医门诊病历范文

　门诊记录（一）
　　姓名
王福周
性别
男
年龄
43岁　　　门诊号910103
　　初诊记录
　　1991-1-3　上腹部隐痛1年，伴头昏、黑便1次。
　　患者自去年初发现上腹部无规律性隐痛，无暧气、泛酸，无恶心、呕吐，腹痛与饮食无明显关系。半年后腹痛逐渐加重，且转有规律性，常在饭后2～3小时发生，不放射，偶有暧气、泛酸。腹部喜暖喜按，得食则安，每次持续约15～20分钟，服制酸剂后症状缓解。今晨突感神疲乏力，头晕，四肢不温，心悸汗出，解黑色糊状大便约150g，即来院求诊。

　　脉细数，舌质偏淡，舌苔薄白。
　　体检　神志清楚，血压18/11kPa(135/82mmHg)，心，肺无异常，腹软，无压痛，肝肋下1cm，脾未触及，无压痛。
　　检验　血红蛋白88g/L，粪隐血试验+++。
　　辨证分析
患者腹痛病史年余，喜暖喜按，得食则安，目前神疲乏力，心悸汗出，四肢不温，脉细数，舌质偏淡，舌苔薄白。素有脾胃虚寒，病久脉络受损，气病及血，阳络伤则血上溢，阴络伤则血下溢，上下交损，营血亏耗，则头晕目眩，心悸汗出。
　　处理
　　1.测血压、脉搏1/4h　
　　2.根据急则治标、缓则治本原则，先拟化瘀通络，活血止血：
　　
云南白药0.5qid
　　
白芨粉6g
bid
3.5%葡萄糖盐水500ml静脉滴入，立即
　　
10%葡萄糖液500ml+雷尼替丁0.15g,静脉滴入
　　
安络血注射液10mg肌注，bid
　　4.待床入院
　　初步诊断
　　1.胃脘痛（脾胃虚寒，瘀血阻络）
　　
眩晕（气血两亏）
　　2.急性上消化道出血，消化性溃疡失血性贫血

主诉：咳嗽3天。
病史：患者3天前淋雨后，渐咳嗽，恶寒，头重，口淡不欲食，大便不爽，小便调。舌淡红苔白腻，脉浮紧。
诊断：咳嗽（ 风寒夹湿）
治则：疏风散寒化湿止咳
方：杏苏散加减
药：苏叶10 防风10 杏仁10 桔梗10 藿香10 苍术10 厚朴10 甘草10
大火3碗水煎15分钟 分3次温服