严重创伤病人一般标准护理计划

严重创伤是在不可抗拒和不可预料的突然外力作用下，对人体造成的多发甚至致命的脏器和系统的损伤。以骨折为主体的多发性脏器系统的损伤，往往导致创伤性休克、成人呼吸窘迫综合征（ARDS）、肾功能衰竭、多系统多器官功能衰竭、脂肪栓塞综合征等严重并发症。治疗上先抢救生命，然后抢救肢体。严重创伤后，病情复杂，护理以安全需要、生理病情反应需要、依赖需要互相制约、互相影响。常见护理问题包括：①焦虑；②恐惧；③躯体移动障碍；④营养失调；⑤疼痛；⑥体温过低或高热；⑦体液过多；⑧组织灌注量不足；⑨气体交换受限；⑩有皮肤受损的危险。 一、焦虑 二、恐惧 三、躯体移动障碍 以上一~三均参照"骨科病人一般标准护理计划"中的相关内容。 四、营养失调 相关因素： 1 限制蛋白质摄入：肾衰时。 2 贫血。 3 摄入不足：昏迷，食欲下降时。 4 机体代谢率增加：高热、感染。 主要表现： 1 食物摄入绝对或相对不足。 2 血清白蛋白低于正常。 3 血清铁低于正常。 护理目标： 1 病人摄入足够的营养素。 2 病人营养状态有所改善，表现在血清白蛋白值↑，血清铁值↑。 护理措施： 1 对肾衰病人，根据机体所需，设计合理的膳食结构。 （1）在肾衰早期：①限制蛋白时给予优质蛋白（鸡蛋、牛奶）；②有继发感染时，可从每天20g增至30-40g。③限制食物中钾的摄入。④大量补充维生素。 （2）在多尿期及恢复期，补充含钾和铁的食物，如橘子汁、猪肝等。 2 对脂肪栓塞病人：昏迷期间鼻饲流质。 重点评价： 1 病人营养是否得到保证。 2 病人营养状态是否改善：血清白蛋白、血清铁值是否趋于正常。 五、疼痛 六、体温过低或高热 相关因素： 1 休克时血管收缩、周围循环灌注不足，导致体温过低。 2 脑缺氧致体温中枢失调，导致高热，如脂肪栓塞时。 3 感染：多为高热；但革兰阴性细菌感染引起的败血症可能为体温不升。 主要表现： 1 体温不升，肢端和肛门的温度差大于正常值（≤3-4℃）。 2 高热：T>39℃。 护理目标： 1 病人体温趋于正常。 2 引起病人体温异常的因素被解除或得到控制。 护理措施： 1 针对引起体温异常（过低或高热）的因素予以处理。 2 密切观察热型的变化，测血压、脉搏、呼吸，每4小时1次，注意肛温、腋温及肢端的温度差，并以肛温为标准。 3 对体温过低病人的处理： （1）使用空调提高室内温度至22℃。 （2）使用升温机或取暖器对床上用物加温保暖。 （3）使用棉被或毛毯保温。但勿用热水袋直接加温，以免增加微循环耗氧量。 （4）保持皮肤清洁干燥，如汗湿后及时更衣等。 （5）遵医嘱快速补液、输血，迅速纠正休克。 （6）遵医嘱给氧。 4 对高热病人的处理： 重点评价： 1 病人体温是否趋于正常。 2 维持病人体温正常的措施的效果。 3 导致病人体温异常的因素是否解除。 七、体液过多 相关因素：急性肾衰时，肾排尿量减少，水钠摄入相对过多，高分解代谢增加内生水。 主要表现： 1 中心静脉压升高（正常为5-12cmH2O）。 2 局部或全身水肿。 3 尿量减少。 4 体重明显增加。 5 有时可伴呼吸困难。 护理目标： 1 病人水、电解质趋于平衡。 2 病人未因体液过多出现并发症。 护理措施： 1 配合医师查明引起体液过多的原因，并作相应处理。 2 监测中心静脉压、体重、尿量，观察伴随症状，以了解体液过多的程度。 3 监测E4A、心电图，结合临床表现（有无腹胀、软弱无力、脉率快等），了解有无低钾等电解质紊乱。 4 严格记录24小时出入水量，对肾、心功能差者限制液体摄入，遵循量出为入原则。 5 限制含钠食物的摄入，以减轻水肿。 6 遵医嘱正确使用利尿剂，输注甘露醇等高渗液体时严防外渗。 7 加强基础护理，每2-3小时翻身1次，以促进血液循环，使所有组织得到充分的营养，否则水肿部位以及病人体重会使某些部位的血液循环受限制，而易造成组织坏死，形成褥疮。 重点评价： 1 病人E4A、心电图是否正常。 2 病人有无因体液过多引起并发症。 八、组织灌注量不足 相关因素： 1 创伤性休克引起肾组织灌注量不足。 2 创伤性休克及再灌损伤。 3 脂肪滴入血。 主要表现： 1 少尿，尿比重低。 2 水肿：隐性及全身皮肤轻度水肿。 3 发热和皮肤出血点（眼睑、颈、前胸、腋等部位）。 护理目标：病人组织灌注量得到重点观察和纠正。 护理措施： 1 监测尿量及比重、血压、脉压差、脉搏及肢端温度，是了解组织灌注量不足的程度。 2 配合医师查明引起组织灌注量不足的因素，并作相应处理。 （1）扩容、增加血容量，改善休克。 （2）及时应用血管活性物质，尤其是扩血管药物，改善肾脏缺血。 （3）正确使用抗脂栓药物，并注意合理配伍。 3 抬高伤肢，保持四肢温暖，但不应使用热水袋等外热源，以免烫伤及增加微循环耗氧。 4 消除或减少各压力点，以促进血液循环。 （1）保持人体各关节功能位置。 （2）指导正确的功能锻炼。 （3）避免石膏边缘过紧，在骨突出部位垫好衬垫等。 5 严格记录出入水量，并计划输液，防止液体输入过快、过多。 重点评价： 1 病人尿量及比重、血压、脉压差、脉搏、肢端皮温是否正常。 2 各项措施落实后的效果。 九、气体交换受限 相关因素： 1 创伤后致ARDS。 2 创伤后致脂肪栓塞综合征。 3 各种原因致组织缺氧和CO2潴留。 主要表现： 1 缺氧：呼吸困难，紫绀，神志改变等。 2 CO2潴留：心动过速，血压升高，周围血管扩张及神志改变等。 3 缺氧和CO2潴留：应激性溃疡、酸碱失衡等。 护理目标： 1 病人呼吸道通畅，能自行排痰或人工吸痰彻底，无明显痰鸣音。 2 病人气体交换得到改善，无明显紫绀。 3 清醒病人获得预防呼吸困难的知识。 护理措施： 1 观察病人呼吸性质、节律、频率、深度，有无紫绀，以了解气体交换受限程度。 2 配合医师积极查明导致气体交换受限的因素并给予针对性处理。 3 协助和指导病人预防呼吸困难的有关知识。 4 保持呼吸道通畅： （1）鼓励清醒病人咳出呼吸道分泌物，对意识障碍者及时抽吸，并备气管切开包于床旁。 （2）雾化吸入。 （3）妥善的姿势：①清醒病人，病情允许下采取坐卧式可使胸部扩张到最大，并使痰容易咳出。②意识障碍病人，可采用仰卧位并去枕平卧头偏向一侧，以利分泌物流出不引起窒息。也可采用半俯卧位，不用枕头，下颌向前向上抬，如此可预防舌头往后缩，且可使液体从口内流出。③协助卧床病人每2-3小时翻身1次，并辅以拍背，以促进整个肺扩张，排出痰液。 （4）有效的咳嗽。 5 增加换气效能： （1）鼓励病人深呼吸及吹气球。 （2）少食多餐易消化食物，避免食用产气食物，以预防腹胀，避免呼吸受影响。 （3）衣服宽松，被褥松软。 6 供给充足新鲜空气。 （1）保持房间通风良好。 （2）调节室温于18-22℃，湿度为50%-60%。 （3）病床靠窗。 7 减少身体耗氧量。 （1）维持体温在正常范围内。 （2）控制情绪。